9 Wrzesień 2015
JAKI JEST CEL LECZENIA PADACZKI?
Celem leczenia padaczki jest dążenie do optymalnego funkcjonowania chorego poprzez uzyskanie całkowitego ustąpienia napadów lub zmniejszenia ich częstości przy jednoczesnej minimalizacji występowania objawów toksycznych.
Decyzja o wyborze leku należy do neurologa. Wydaje się jednak, że ogólne zasady postępowania i znajomości leczenia powinny być znane również lekarzowi rodzinnemu.
Zasadnicza poprawa standardu i jakości życia łączy się z odczuwalnym przez pacjenta zmniejszeniem liczby napadów. Jednak wiadomo, że osoby chore na padaczkę borykają się w swoim otoczeniu z ogromem różnorodnych obiektywnych i subiektywnych problemów wynikających z ich choroby. Klinicyści zajmujący się padaczką powinni więc w równie poważnym stopniu koncentrować się na zmniejszeniu liczby napadów, jak i na poprawie funkcjonowania psychospołecznego chorych na padaczkę. Coraz częściej podnosi się kwestie konieczności poczucia niezależności i samodzielności ludzi cierpiących na padaczkę w pokonywaniu rozmaitych psychosocjalnych barier i przesądów.
KIEDY NALEŻY ROZPOCZĄĆ LECZENIE?
Oczywistym jest, że podstawą skutecznego leczenia jest prawidłowa diagnoza. Ponieważ terapia przeciwpadaczkowa, szczególnie u osób dorosłych, z reguły jest planowana na wiele lat, a nawet na całe życie, należy pamiętać, że decyzja rozpoczęcia leczenia może mieć daleko idące konsekwencje i powinna być oparta na bardzo wnikliwej analizie korzyści i ryzyka stosowania LPP.
Jak wynika z metaanalizy Berg i Shinnara (1991) ryzyko pojawienia się kolejnego napadu po pierwszym napadzie nieprowokowanym wynosi 46%, znacznie większe ryzyko wystąpienia kolejnego napadu występuje po drugim napadzie (70%) (Hauser i wsp., 1998). Na tej podstawie wypracowano konsensus rozpoczynania leczenia przeciwpadaczkowego po drugim napadzie padaczkowym.
Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest zrozumienie, że ryzyko wystąpienia kolejnego napadu po pierwszym incydencie różni się znacząco zależnie od charakterystyki pacjenta.
U osób z występującymi czynnikami ryzyka napadów, jak np.:
- choroba podstawowa w wywiadzie (udar, uraz mózgu, upośledzenie umysłowe),
- nieprawidłowe badanie neurologiczne,
- obecność wyładowań padaczkowych w zapisie EEG,
- uszkodzenie mózgu ujawnione w badaniach neuroobrazujących, mogące stanowić ognisko padaczkorodne,
stopień prawdopodobieństwa wystąpienia ponownego napadu po pierwszym napadzie może być zbliżony do stopnia średniego ryzyka po dwóch napadach. Wobec tego włączenie LPP już po pierwszym napadzie wydaje się uzasadnione, szczególnie, jeżeli kolejny napad mógłby wpłynąć na funkcjonowanie zawodowe chorego. Właśnie ten punkt widzenia wzięła pod uwagę Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa (MLPP) w opracowaniu propozycji nowej definicji padaczki jako choroby mózgu charakteryzującej się trwałą predyspozycją do generowania napadów padaczkowych (Fisher i wsp., 2005) i objawiającej się wystąpieniem co najmniej jednego nieprowokowanego napadu w przeciwieństwie do starej definicji, mówiącej o co najmniej dwóch napadach padaczkowych (Commission on Epidemiology and Prognosis, 1993).
Należy zdecydowanie podkreślić, że powzięcie decyzji o leczeniu jest odrębną kwestią w stosunku do zagadnienia, jakim jest definicja padaczki. Nowa propozycja jest zasadna z zaznaczeniem, że mogą być sytuacje, w których ryzyko wystąpienia napadu kolejnego po napadzie pierwszym jest tak duże, że rozpoczęcie leczenia jest uzasadnione.
ZASADY OGÓLNE LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO PADACZEK
1. Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone potwierdzoną diagnozą padaczki.
2. Leczenie jest wskazane po dwóch napadach padaczkowych, jeżeli stopień ich ciężkości ma istotne znaczenie dla samego pacjenta.
3. Rozpoznanie i wybór leku należy do neurologa.
4. W przypadkach szczególnych do rozważenia włączenie LPP po pierwszym, nieprowokowanym napadzie padaczkowym u pacjentów z wysokim ryzykiem powtarzania się napadów i gdy spodziewane napady mogą być ciężkie oraz nieść ze sobą istotne konsekwencje (np. u osób starszych),
- stwierdza się neurologiczny deficyt,
- w zapisie EEG stwierdza się czynność napadową,
- zmiana strukturalna w neuroobrazowaniu uważana jest za wywołującą napad padaczkowy.
5. Lekarz jest zobowiązany do przedstawienia ewentualnych konsekwencji napadów i różnych możliwości postępowania. Decyzja o włączeniu leczenia powinna być zaakceptowana przez właściwie poinformowanego pacjenta.
6. Leczenie farmakologiczne padaczki powinno być indywidualnie dobrane do rodzaju napadu padaczkowego i (lub) zespołu padaczkowego, współistniejących chorób i innych przyjmowanych leków. Wybierając LPP należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta (grupy specjalnej troski: dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, osoby po 65. rż.) i czynniki społecznych (edukacja, praca).
7. Zaleca się rozpoczęcie terapii jednym lekiem (monoterapia).
8. Diagnoza padaczki powinna być weryfikowana, jeśli właściwe leczenie lekami I rzutu nie powoduje kontroli napadów.
9. Jeśli przy stosowaniu pierwszego leku napady nie są kontrolowane lub występują objawy niepożądane, należy wprowadzić drugi lek (może to być lek alternatywny z grupy leków I rzutu), doprowadzić go do odpowiedniej dawki i dopiero wówczas rozpocząć stopniowe zaprzestanie podawania leku pierwszego (monoterapia alternatywna).
10. Terapia dodana jest zalecana, jeśli monoterapia LPP nie przyniosła ustąpienia napadów.
11. Jeśli terapia dodana jest nieskuteczna lub źle tolerowana, można rozważyć podanie innych leków II rzutu lub leków III rzutu. Zwłaszcza w tym ostatnim przypadku należy rozważyć konsultację w ośrodku specjalizującym się w diagnostyce i leczeniu padaczki.
12. Zawsze obowiązuje zasada równowagi między skutecznością (mierzoną zmniejszeniem liczby napadów) a tolerancją objawów niepożądanych
13. W przypadku stosowania walproinianów u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym zawsze należy przedyskutować ryzyko teratogenności i opóźnionego rozwoju dziecka, szczególnie w przypadku stosowania wysokich dawek leku.
Decyzja o wyborze leczenie chorych na padaczkę powinna być zindywidualizowana na podstawie dokładnej analizy współczynnika zysk-ryzyko każdej dostępnej obecnie możliwości leczenia. Kluczowym elementem terapii jest czas jej rozpoczęcia, wybór konkretnego leku I rzutu i najlepsza strategia dla pacjentów, którzy nie odpowiedzieli zadawalająco na wdrożoną terapię początkową. Dysponując obecnie ponad 20 LPP do leczenia padaczki u dorosłych wydaje się, że możliwości doboru odpowiednego leku są bardzo duże, jednak wybranie z tej liczby leku właściwego może być trudne nawet dla specjalisty epileptologa.
